Заявление заполняется на официальном бланке предприятия	Директору
ОГБУ «Белгородский региональный ресурсный инновационный центр»

Е.А. Гоголю	

Заявление
на оказание (предоставление) услуг
региональным центром инжиниринга

Заявитель: _______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ___________________________________________________________________________
(должность, ФИО руководителя)

просит оказать комплексную услугу, включающую в себя следующие услуги:
№ п/п	Наименование запрашиваемой услуги	
1	Проведение расширенной оценки (скоринга) количественных и качественных показателей деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства	
2	Указывается наименование запрашиваемой услуги	
…	Указывается наименование запрашиваемой услуги	

Информация о Заявителе
№ п/п	Требуемые сведения	Данные	
1. Общие данные	
1.1	Сокращенное наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя		
1.2	ИНН юридического лица / индивидуального предпринимателя		
1.3	Должность, ФИО руководителя		
1.4	Паспортные данные (серия и номер, дата выдачи, код подразделения) руководителя юридического лица / индивидуального предпринимателя		
1.5	Дата рождения индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)		
1.6	Контактное лицо (ФИО, должность, телефон, электронная почта)		
1.7	Сайт/страница в социальных сетях		
2. Сфера деятельности	
2.1	Вид деятельности в соответствии с ОКВЭД2 (производственный), доля которого является наибольшей в общем объеме реализации, 
указать %		
2.2	Виды производимой продукции/ предоставляемых услуг в соответствии с ОКПД2		
3. Реквизиты	
3.1	Юридический адрес (для юридического лица) / домашний адрес (для индивидуального предпринимателя)		
3.2	Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК банка)		

Структура собственности – участники/учредители/акционеры/пайщики (только для организационно-правовых форм, отличных от общества с ограниченной ответственностью)
№ п/п	Наименование юридического лица/ ФИО физического лица	ИНН	Доля в уставном капитале заявителя, %	
1				
2				
…				

Сведения об основных показателях экономической деятельности
№ п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Период, предшествующий отчетному	Отчетный период	
1	Выручка от реализации товаров/работ/услуг (без учета НДС)	тыс. рублей			
2	Объем налоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды	тыс. рублей			
3	Среднесписочная численность работников (по сведениям, 
поданным в ФНС)	человек			
4	Средняя заработная плата работников	тыс. рублей			
5	Доходы (для индивидуальных предпринимателей)	тыс. рублей			
6	Расходы (для индивидуальных предпринимателей)	тыс. рублей			

Сведения о зарегистрированных результатах интеллектуальной деятельности, патентообладателем которых является юридическое лицо / индивидуальный предприниматель 
№ п/п	Требуемые сведения	Данные	
1	Номер регистрации изобретения 		
2	Номер регистрации полезной модели 		
3	Номер регистрации промышленного образца 		
4	Номер регистрации товарного знака 		
5	Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем 		

Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявлении и прилагаемых документах, достоверны.
Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение персональных данных (включая передачу, размещение персональных данных 
в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, 
в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки 
в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года 
№ 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 202_ г.	

Приложение № 1
к заявлению на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Обязательство

_________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ___________________________________________________________________________
(должность, ФИО руководителя)
в случае принятия решения о предоставлении услуг в соответствии с заявлением на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга обязуется провести оплату на условиях софинансирования в порядке, предусмотренном трёхсторонним договором на оказание услуг. 

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 202_ г.	

Приложение № 2
к заявлению на оказание (предоставление) услуг региональным центром инжиниринга

Проект технического задания
на оказание (предоставление) услуги
_________________________________________________________________________________
(наименование услуги)

1.	ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ УСЛУГИ
1.1.	Цель использования результатов оказания услуги (для чего и какие результаты ожидает субъект МСП).
1.2.	Задачи, которые субъект МСП ставит перед Исполнителем.

2.	ТРЕБОВАНИЯ К ПРОЦЕССУ ОКАЗАНИЯ УСЛУГИ 
2.1.	Требования к штатному составу Исполнителя, в том числе компетенциям и опыту оказания аналогичных услуг.
2.2.	Требования к процессу оказания услуги (перечень действий и их краткое описание).
2.3.	Требования к качественным характеристикам услуги.
2.4.	Требования к иным обязательствам Исполнителя (разработка рекомендаций, консультационная помощь и другое).

3.	ТРЕБОВАНИЯ К КОНЕЧНОМУ РЕЗУЛЬТАТУ
3.1.	Требования к результату оказания услуги.
3.2.	Требования к документации, разработанной в процессе оказания услуги.
3.3.	Требования к документам, подтверждающим предоставление услуги, к отчетной документации об оказании услуги.

		

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)		(подпись)		     (расшифровка подписи)	
М.П.				«__» ____________ 202_ г.